Deklaracja członka zwyczajnego
Towarzystwa Muzycznego im. Karola Nicze

............................................ .................................................................
nazwisko                              imiona

PESEL

...................................................................................
miejsce urodzenia

...................................................................................
nazwa i nr dowodu tożsamości

..............................................................................................................................................
kod i adres zamieszkania

...................................................................................
telefon kontaktowy

Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków zwyczajnych
Towarzystwa Muzycznego im. Karola Nicze
Oświadczam, że Statut Towarzystwa jest mi znany
i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień,
w tym regularnego opłacania składki rocznej

...............................................................
data i podpis

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Towarzystwa Muzycznego zgodnie z przepisami ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 ( Dz. U. Nr 133 poz.883 )

...............................................................
data i podpis

Decyzja
w sprawie przyjęcia w poczet członków zwyczajnych Towarzystwa Muzycznego im. Karola Nicze

Decyzją Zarządu Towarzystwa został Kolega / Koleżanka

........................................................................ przyjęty / przyjęta w poczet członków zwyczajnych.

........................................... .................................................
data podpis

Składkę członka zwyczajnego opłacono za rok:

Adnotacje:

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................