Deklaracja członka zwyczajnego
Towarzystwa Muzycznego im. Karola Nicze
............................................ .................................................................
nazwisko imiona
PESEL
...................................................................................
miejsce urodzenia
...................................................................................
nazwa i nr dowodu tożsamości
..............................................................................................................................................
kod i adres zamieszkania
...................................................................................
telefon kontaktowy
Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków zwyczajnych
Towarzystwa Muzycznego im. Karola Nicze
Oświadczam, że Statut Towarzystwa jest mi znany
i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień,
w tym regularnego opłacania składki rocznej
...............................................................
data i podpis
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla
potrzeb Towarzystwa Muzycznego zgodnie z przepisami ustawy
o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 ( Dz.
U. Nr 133 poz.883 )
...............................................................
data i podpis
|
